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Asma Bronquial
Definición
El asma es
una enfermedad pulmonar con las siguientes características:
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Obstrucción de la vía aérea total o parcialmente
reversible, bien espontáneamente o con tratamiento.
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Inflamación bronquial y remodelado (fibrosis) de la
arquitectura del bronquio, con infiltración de la mucosa por eosinófilos y
otras células, y un mayor o menor grado de fibrosis subepitelial
permanente, aún en ausencia de síntomas.
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Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de la
vía aérea frente a distintos estímulos. |
Al producirse esta inflamación aparecen:
| Tos
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| Silbidos en el pecho
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| Secreciones (flemas)
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| Disnea o fatiga
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Suele cursar en crisis, durando esta inflamación unos días
y cediendo, o bien cursar con inflamación continua con agudizaciones
ocasionales más intensas. De forma atípica, puede existir exclusivamente tos
persistente, opresión torácica sin otros síntomas acompañantes, o bien estar
oculto como bronquitis de repetición en niños. En todas las formas es
característico el predominio nocturno de los síntomas.
El origen del asma
bronquial es la inflamación producida en origen por la alergia a productos
conocidos o desconocidos.
Sobre esta inflamación actúan otros mecanismos de empeoramiento:
| Infecciones
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| Olores fuertes
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| Cambios bruscos de temperatura
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| Esfuerzo
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| Stress, nerviosismo
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| Alteraciones de la digestión, reflujo gastro-esofágico
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| Otros
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La evolución esperada es hacia la curación en un gran
porcentaje de los pacientes.
En la infancia, antes de los 4 años un 11%
de los niños tiene asma, y sólo un 4 % persiste con asma después de los 18
años. Por ello más de la mitad de los niños con asma dejan de padecer esta
enfermedad después de la pubertad.
Los factores de riesgo para mantenerse
con asma son:
| Comienzo del asma antes de los 2 años
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| Madre con asma
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| Pruebas de alergia positivas, atopia
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| Alteración de función ventilatoria pulmonar persistente
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Clasificación
A lo largo de este siglo se han intentado desarrollar
clasificaciones apropiadas del asma, basadas en factores provocadores únicos
(alergenos, drogas, sustancias ocupacionales, etc ...), en el grado de
reactividad bronquial, en la fisiopatología, la respuesta terapéutica u
otros elementos, pero ninguna de ellas cuenta con aceptación general. A
efectos prácticos, se han asumido clasificaciones convencionales que
resulten útiles en la categorización clínica de los pacientes, de acuerdo
con los factores etiológicos más importantes, el curso de la enfermedad y la
gravedad de los síntomas.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA.
El asma bronquial no sólo se caracteriza por las amplias
variaciones en la expresión de la enfermedad, sino también por la frecuencia
con la que se encuentran, en el mismo paciente, múltiples factores
implicados. De hecho, es poco probable que un solo factor causal sea
responsable de todas las alteraciones que acompañan al asma, aunque, por
supuesto, un agente concreto puede ser el responsable de los síntomas en un
momento de la evolución.
Desde que Rackemann introdujo en 1918 los términos de asma
extrínseco y asma intrínseco, éstos se han venido utilizando de forma
tradicional, pese a todas las limitaciones de esta clasificación.
| El Asma extrínseco incluye a aquellos pacientes en los que
puede demostrarse una reacción antígeno-anticuerpo como desencadenante del
proceso. En general esta reacción antígeno-anticuerpo está mediada por IgE
(asma extrínseco atópico), mientras que en otros casos generalmente de
origen ocupacional no puede demostrarse una reacción de hipersensibilidad
tipo I de Gell y Coombs (asma extrínseco no atópico). |
| El Asma intrínseco es un término más amplio y se aplica a un
grupo heterogéneo de pacientes con la característica común de que no es
posible detectar un antígeno concreto como causa precipitante. El asma
intrínseco tiene además una serie de características propias que lo
diferencian del extrínseco: Suele comenzar en la vida adulta, en muchos
casos se asocia con pólipos nasales, sinusitis maxilar, y/o idiosincrasia
a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos tríada A.S.A. o de
Vidal, y presenta un curso crónico con frecuente necesidad de esteroides
orales para su control. |
Por otra parte, dentro de una clasificación etiológica del
asma bronquial es necesario hacer mención de determinadas formas especiales
de asma.
| Asma inducido por ejercicio. Es un fenómeno que puede ocurrir
de forma aislada o en asociación con cualquier tipo de asma. Muchos
pacientes experimentan obstrucción de las vías aéreas de 5 a 20 minutos
después de completar el ejercicio o en el curso del mismo, por un
mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la
vía aérea secundarios al aumento de la ventilación y la perdida de calor
de la vía aérea. |
| Asma ocupacional. Es producido por la inhalación de humos
industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de
trabajo. Se han descrito cuatro patrones de respuesta en el asma
ocupacional: Inmediata exclusiva, tardía exclusiva, dual, y nocturna
recurrente durante varios días. Estos pacientes, aunque variando según el
tipo de respuesta que muestren, suelen mejorar fuera de su lugar de
trabajo, durante las vacaciones, fines de semana y períodos de baja. Las
revisiones recientes describen varios posibles mecanismos patogénicos para
el asma ocupacional, variando desde la simple reacción irritativa en
pacientes con hiperreactividad bronquial (por ejemplo, SO2 ó
NO2) a las reacciones antígeno-anticuerpo mediadas o no por IgE
(por ejemplo, epitelios de animales, semillas y algunos compuestos de bajo
peso molecular como isocianatos o resinas epoxi). |
CLASIFICACIÓN EN CUANTO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA.
| Asma intermitente o episódico si la enfermedad cursa con crisis
de disnea con intervalos asintomáticos. |
| Asma crónico o persistente si los síntomas son más o menos
permanentes y sostenidos con exacerbaciones periódicas. |
En cuanto a la severidad del proceso en cada paciente en
particular, asma leve es el que no interfiere con las actividades
cotidianas y es de sencillo control farmacológico. Asma moderado es aquel
que, en ocasiones, interfiere con las actividades normales, y a veces,
requiere terapias más agresivas para su control. Asma grave (severo)
es el que interfiere seriamente con las actividades cotidianas, implica un
control exhaustivo y politerapia, o cursa con episodios que ponen en peligro
la vida (status asmático).
Los últimos consensos internacionales dividen
el asma según su severidad en 4 estadios (GINA,1998).
| Nivel de asma |
Síntomas |
Síntomas nocturnos |
Pico máximo |
| Estadio 1. Leve intermitente |
< 1 por semana |
2 veces al mes |
> 80% del previsto
Variabilidad <
20% |
| Estadio 2. Leve persistente |
> 1 por semana
< 1 por
día |
>2 veces al mes |
> 80% del previsto
Variabilidad
20-30% |
| Estadio 3. Moderado |
Uso de B-miméticos a diario
Alteración
de actividad diaria |
> 1 vez por semana |
60-80% del previsto
Variabilidad >
30% |
| Estadio 4. Severo |
Limitación física contínua |
Frecuente |
< 60% del previsto
Variabilidad >
30% |
CLASIFICACIÓN EN
CUANTO A LA EDAD.
| Asma del lactante.
La gran mayoría son de origen viral, por los mismos virus
que causan las bronquiolitis. |
| Asma de la edad escolar.
Afecta sobre todo a varones (de 2:1 a 4:1, según los
grupos de edad), y se asocia con alergia a neumoalergenos
en la mayor parte de los casos. |
| Asma de la adolescencia.
Se caracteriza por la negación de síntomas y de regímenes
terapéuticos, y es el rango de edad con mortalidad más
alta. |
| Asma del adulto.
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Diagnóstico
| Diagnóstico de asma (propiamente
dicho) y de la severidad-evolución.
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| MEDICION DE PICO MAXIMO ( PEAK-FLOW),
mediante aparato medidor para autocontrol. |
| PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA.
Espirometría forzada mediante un espirómetro ...
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| PRUEBA DE BRONCODILATACION. El
criterio de positividad para el diagnóstico de asma es
la mejoría de FEV1 mayor de un 15% tras inhalación de un
broncodilatador. |
| PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de
obstrucción tras la inhalación de metacolina , el
criterio de positividad para el asma es una dosis baja
inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor de un
20%. |
| Diagnóstico etilológico o de las
causas. |
| PRUEBAS CUTANEAS Acaros del polvo
doméstico y de almacenaje, pólenes de gramíneas, malezas
y arboles, hongos, productos dérmicos animales y harinas
y otros alergenos ocupacionales. |
| MARCADORES DE LA INFLAMACION
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| IgE total y específica en suero.
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| Proteina catiónica del eosinófilo (ECP)
en suero. |
| Niveles de Oxido Nítrico en aire
exhalado. |
Tratamiento
1. Control
ambiental
Son las medidas de control sobre la
exposición a las causas conocidas como causantes de la
enfermedad en cada paciente (ácaros, pólenes, etc...).
Para disminuir la presencia de ácaros
(proteínas de ácaros) en el ambiente doméstico se utilizan
acaricidas (por ejemplo el Benzil benzoato que, aplicado
adecuadamente, y luego realizando una limpieza a fondo
produce una disminución del contenido de alérgenos de ácaros
en las casas). Otro método que se utiliza son los
desnaturalizadores de proteínas como el ácido tánico. Como
las formas de acción son diferentes pueden actuar sumando
sus efectos y se pueden utilizar ambos sistemas
simultáneamente.
Además hay en el mercado diferentes cobertores de colchones,
almohadas, edredones etc... de fibra no permeable a los
ácaros (no permite su contacto con el paciente) que, a la
vez, permiten la transpiración.
Los métodos basados en filtros de aire,
deshumidificadores, aspiradoras con filtros HEPA
(electroestáticos) también están indicados.
Como precaución en los tratamientos de
Hipertensión arterial y ocular, se debe evitar los
medicamentos que pueden empeorar su asma .
Evitar:
| B-bloqueantes - Atenolol - Captopril -
Metoprolol - Enalapril - Acebutolol. |
| Inhidores de ECA - Lisinopril - Esnolol
- Tinolol - Nadolol - Pindolol - Labetalol. |
| ALTERNATIVAS (fármacos que sí puede
utilizar):
 | Diuréticos
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| Clonidina
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| Hidralacinas
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| Inhibidores de la bomba del Calcio -
Nifedipina - Verapamilo - Diltiazem |
| Antagonistas angiotensina II-
Losartan, etc... |
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2.
Medicamentos preventivos
Son los antiinflamatorios:
| Los Corticoides Inhalados.
Constituyen en la actualidad la terapia de primera línea,
proporcionando beneficios sintomáticos, disminuyendo la
HRB y la necesidad de broncodilatadores. La budesonida (Pulmicort®),
la beclometasona (Becotide®, Becloforte®, Beclo-asma®) y
la fluticasona (Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona®)
son los fármacos de este grupo disponibles. A las dosis
convencionales se toleran bien; los efectos adversos
suelen ser: candidiasis orofaríngea, disfonía por atrofia
de la musculatura laríngea, tos irritativa, etc. Estos
efectos son menos frecuentes con dosis bajas, o usando
cámaras espaciadoras. Por su absorción pueden producir
osteoporosis y disminución del crecimiento. |
| Las Cromonas. El cromoglicato (Intal®,
Frenal®) inhibe la degranulación de mastocitos y es capaz
de controlar el asma en algunos pacientes. El nedocromil
sódico (Ildor®, Brionil®, Cetimil®, Tilad®) tiene efectos
similares. Las cromonas son inocuas. |
| Los Inhibidores de leucotrienos.
Antiinflamatorios específicamente dirigidos contra la
síntesis o la acción de los leucotrienos (mediadores
lípidos broncoconstrictores y proinflamatorios) en el
árbol bronquial. Existen el montelukast (Singulair®) y el
zafirlukast (Accolate®). Ambos son activos por vía oral, y
se toman en comprimidos. Indicados en el asma
leve-moderado que no responde a otros tratamientos.
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Todos estos medicamentos se utilizan para
mantener la enfermedad sin síntomas. Deben tomarse
regularmente. La falta de cumplimiento por el paciente es,
actualmente, la mayor causa de fracaso en la curación del
asma bronquial.
3.
Medicamentos para las agudizaciones
Estos medicamentos se utilizan de forma
ocasional cuando los síntomas de la enfermedad aumentan, con
el objetivo de disminuir los síntomas en unos días.
Son un grupo de medicamentos llamados (Beta-2
miméticos selectivos, por su actuación sobre
estos receptores) producen la relajación del músculo
bronquial. El método de aplicación ideal es la inhalativa,
siempre que exista un entrenamiento adecuado para su
administración. Los más usuales son el Salbutamol y la
Terbutalina, ambos de efectos inmediatos (minutos) y de unas
2 a 4 horas de duración. Actualmente existen en el mercado
otros Betamiméticos de acción más prologada con efectos de
8/10 horas de duración (Sus efectos secundarios son el
temblor y nerviosismo. Los efectos de taquifilaxia (dejar de
hacer efecto) se ven en pacientes que toman dosis exageradas
y continuas (mal control del asma). El procaterol es similar
a los anteriores.
Recientemente han salido al mercado los
beta-2 miméticos selectivos de larga duración, como el
Salmeterol. Éste comienza su efecto a los 20-30 minutos de
su administración inhalada y permanece activo entre 7 a 9
horas. Se suelen asociar a los preventivos antiinflamatorios
como ahorrador de dosis de los mismos. Los fármacos beta-agonistas
de acción prolongada son el salmeterol (Beglan®, Serevent®,
Inaspir®, Betamican®) o el formoterol (Oxis®, Neblik®,
Foradil®) con una duración de acción de 12 a 18 horas.
Los anticolinérgicos (Bromuro de
Ipratropio) no ofrecen ventajas sobre los beta-2 miméticos y
tiene más efectos secundarios (sequedad de mucosas) por lo
que son de escasa utilidad en el asma.
Las teofilinas (aminofilina,
teofilina) actúan como broncodilatadores con mecanismo
desconocido. Tienen efectos secundarios a altas dosis
(cefaleas, vómitos, malestar, incluso confusión y coma) por
lo que se debe ajustar la dosis a cada individuo (mediante
analítica de sangre). Por esta razón están cayendo en
desuso.
Esteroides.
Son medicamentos antiinflamatorios hormonales. Producen por
su toma habitual efectos secundarios graves como son retraso
del crecimiento, osteoporosis, elevación de azúcar en
sangre, inflamación de músculos, adelgazamiento de piel y
vasos sanguíneos, etc... Por ello, a pesar de su gran
eficacia en el asma, sólo se usan en casos rebeldes a otros
tratamientos o en las crisis.
Se suelen utilizar en las crisis (Prednisolona,
Metil prednisona, etc...) en pautas de 1 a 4 días, por lo
que sus efectos secundarios son sólo de molestias gástricas
. Si se utilizan más continuamente se dan en dosis matutinas
y en días alternos, siempre que la situación del paciente lo
permita.
Pautas de tratamiento del asma.
| Tipo de asma |
Tratamiento Preventivo |
Tratamiento de rescate |
Educación |
| Estadio 1. |
No es necesario |
B2 de acción corta |
Medidas de control ambiental
Uso de
inhaladores |
| Estadio 2. |
Corticoide inhalado a bajas dosis
<500µg
Cromonas
Anti-Leucotrienos? |
B2 de acción corta |
Medidas de control ambiental
Uso de
inhaladores |
| Estadio 3. |
Corticoide inhalado a dosis = 500µg
B2- larga duración
Anti-Leucotrienos. |
B2 de acción corta |
Medidas de control ambiental
Uso de
inhaladores |
| Estadío 4. |
Corticoide inhalado a dosis de
800-2000µg
B2- larga duración |
B2 de acción corta |
Medidas de control ambiental
Uso de
inhaladores |
4. Vacunas
Se
llama inmunoterapia (vacuna) a la administración los mismos productos que
producen el asma bronquial en cantidades mínimas para que el organismo se
acostumbre a no rechazarlos y, en consecuencia el asma no aparezca. Su
eficacia depende del contenido de proteínas adecuado a cada paciente
(Dermatophagoides pt., Lolium p., Parietaria, etc....) y de su
estandarización (homologación del contenido en proteínas alergénicas de cada
envase).
Es un tratamiento a largo plazo, mediante la aplicación de
inyecciones subcutáneas, con una regularidad establecida y controlado por un
especialista entrenado. No se debe abandonar sin consultar con el médico
responsable produciéndose sus efectos a los 2 ó 3 años. |
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